Il tuo DNA non dovrebbe costarti l’assicurazione: cosa devono sapere le famiglie con la malattia di Huntington

Un articolo pubblicato di recente su Nature Medicine ha attirato la nostra attenzione. In esso, i ricercatori hanno celebrato la nuova legge federale australiana che vieta alle compagnie di assicurazione sulla vita di utilizzare i risultati dei test genetici per decidere se assicurarti o quanto farti pagare. È un momento storico e un promemoria del fatto che per le famiglie con la malattia di Huntington (HD) negli Stati Uniti, questo tipo di protezione rimane frustrantemente fuori portata.

Vogliamo usare il traguardo dell’Australia come punto di partenza per parlare di qualcosa che la comunità HD sta affrontando da decenni: i modi concreti in cui il panorama legale intorno ai test genetici può influenzare le decisioni che le persone prendono – se sottoporsi al test, se partecipare alla ricerca e se possono permettersi di pianificare il futuro.

Quindi, qual è esattamente il problema?

Se provieni da una famiglia HD e scegli di sottoporti a un test genetico predittivo, una di queste due cose è vera: o sei portatore dell’espansione della ripetizione CAG che causa l’HD, oppure no. Se sei portatore del gene, svilupperai la malattia, a meno di una svolta clinica.

Questa è una situazione fondamentalmente diversa da quella di qualcuno che sputa in una provetta perché 23andMe gli dica che è scandinavo al 12%. È anche diverso da qualcuno che fa il test per un gene di predisposizione al cancro che aumenta il rischio nel corso della vita di una quantità significativa ma pur sempre probabilistica. Per la maggior parte delle condizioni ereditarie, un risultato positivo ti dice le tue probabilità. Per l’HD, un risultato positivo ti dice il tuo destino.

Eppure, negli Stati Uniti, la legge federale fornisce una protezione notevolmente limitata per le persone in questa situazione.

Cosa fa e cosa non fa effettivamente il GINA

Potresti aver sentito parlare del GINA: il Genetic Information Nondiscrimination Act, diventato legge nel 2008. Il GINA è una protezione reale e importante, ma è spesso frainteso, spesso in modi che danno alle persone più fiducia nella propria copertura di quanta ne abbiano in realtà.

Uno studio sottoposto a revisione paritaria ha rilevato che le persone che credevano di conoscere bene il GINA tendevano a sopravvalutare l’ampiezza della sua applicazione, presumendo, ad esempio, che coprisse l’assicurazione sulla vita, sull’invalidità e sull’assistenza a lungo termine. Uno studio collaborativo del 2012 guidato dal Dr. Ray Dorsey, che ha esaminato specificamente le persone colpite da HD, ha rilevato che la maggior parte non è riuscita a identificare correttamente le reali tutele del GINA. Pensare di essere coperti quando non lo si è non è solo un malinteso, può essere una trappola.

Ecco cosa fa effettivamente il GINA: protegge dalla discriminazione genetica nell’assicurazione sanitaria e nell’occupazione. Non copre l’assicurazione sulla vita, l’assicurazione per l’invalidità o l’assicurazione per l’assistenza a lungo termine.

Questa è la lacuna principale. Assicurazione sulla vita. Assicurazione per l’invalidità. Assicurazione per l’assistenza a lungo termine. Proprio le polizze che contano di più per chi affronta una malattia neurodegenerativa.

Le lacune sono ancora più profonde. Il GINA protegge dalla discriminazione basata sullo stato di positività genetica negli individui sani che portano il gene HD ma non hanno ancora sintomi. Una volta che una persona presenta effettivamente segni o sintomi della malattia, tale protezione scompare. Per gli individui positivi al gene HD, che svilupperanno inevitabilmente i sintomi, la protezione del GINA non è uno scudo permanente, è un conto alla rovescia.

Il GINA non si applica inoltre alle piccole imprese con meno di 15 dipendenti, né alle persone assicurate attraverso determinati programmi governativi come Tricare o l’Indian Health Service.

L’American Medical Association è stata diretta su questo punto: il GINA lascia gli individui vulnerabili alla discriminazione in settori quali l’assicurazione sulla vita, l’assistenza a lungo termine e l’invalidità, e non si estende a determinati settori della popolazione.

Per le famiglie HD, questo crea una situazione in cui il consiglio pratico dato dai consulenti genetici è essenzialmente: se vuoi un’assicurazione sulla vita o per l’assistenza a lungo termine, stipulala prima di sottoporti al test. Una volta risultato positivo, sei generalmente ineleggibile. Alcuni stati hanno leggi che offrono tutele aggiuntive oltre al GINA, ma queste sono incoerenti in tutto il paese, creando un mosaico di coperture che differisce a seconda di dove vivi.

La posta in gioco è più alta per le famiglie HD

L’articolo di Nature Medicine che ha ispirato questo pezzo faceva un’affermazione che ci ha fatto riflettere. Suggeriva che le persone che hanno già una condizione diagnosticata o una forte storia familiare di malattia potrebbero considerare le preoccupazioni assicurative come “meno rilevanti” quando decidono se sottoporsi al test, presumibilmente perché la loro situazione assicurativa potrebbe essere già influenzata da quella storia.

Noi ribattiamo con forza su questo punto.

Le persone che arrivano al test genetico a causa di una nota storia familiare di una malattia deterministica in cui il modello di ereditarietà è 50/50 e un risultato positivo significa malattia quasi certa, hanno più da perdere da un risultato positivo, non meno.

Il cliente di 23andMe che scopre di avere una variante debolmente associata a un rischio leggermente elevato di cancro ha a che fare con informazioni probabilistiche. La persona di una famiglia HD che risulta positiva ha a che fare con una certezza. La persona curiosa dei propri antenati che si imbatte in un reperto sanitario casuale affronta un calcolo completamente diverso.

Le persone che hanno più probabilità di aver bisogno di un’assicurazione sulla vita e per l’assistenza a lungo termine, le persone per le quali la pianificazione finanziaria di fronte a una malattia grave è realmente urgente, sono esattamente le persone che, secondo l’attuale legge statunitense, perdono l’accesso a quei prodotti nel momento stesso in cui ottengono le informazioni che rendono necessaria tale pianificazione.

Questo non è meno rilevante. Questa è la conseguenza.

La ricerca lo conferma. Uno studio canadese su persone a rischio di HD ha rilevato che quasi il 40% ha riferito esperienze di discriminazione genetica, più comunemente in contesti assicurativi, e che il disagio psicologico era significativamente associato a tali esperienze.

Anche la decisione di non fare il test ha costi reali

I tassi di test predittivi per l’HD sono inferiori al 20% in Europa e solo al 5-7% negli Stati Uniti. Questa bassa adesione non è spiegata dalla mancanza di interesse. Le persone delle famiglie HD sono intensamente motivate a comprendere il proprio rischio per la pianificazione riproduttiva, per la pianificazione finanziaria, per sfruttare al meglio il proprio tempo. Il timore di conseguenze assicurative ha portato alcune persone a scegliere di non sottoporsi al test, o a cercare il test in modo anonimo per scollegare i propri risultati dalla cartella clinica.

Quest’ultimo punto ha reali conseguenze a valle. Le persone che vogliono partecipare a studi clinici, in particolare mentre ci muoviamo verso studi di prevenzione che arruolano individui positivi al gene presintomatici, avrebbero tipicamente bisogno di un risultato genetico confermato nella loro cartella clinica. Il sistema assicurativo, così come è attualmente strutturato negli Stati Uniti, crea una pressione strutturale contro proprio quel test che consente la partecipazione alla ricerca.

Questa non è una preoccupazione astratta. Influisce sulla velocità con cui gli studi arruolano e, in definitiva, sulla velocità con cui i trattamenti raggiungono le persone che ne hanno bisogno.

Uno sguardo oltre l’Atlantico: la situazione nel Regno Unito

Circa il 12% dei lettori di HDBuzz si trova nel Regno Unito, e lì ci sono politiche che vale la pena mettere in luce.

Il Regno Unito opera secondo il Code on Genetic Testing and Insurance, un accordo volontario tra il governo e l’Association of British Insurers. In base a questo Codice, gli assicuratori accettano di non chiedere o prendere in considerazione il risultato di un test genetico predittivo quando richiedi un’assicurazione. L’unica eccezione è se stai richiedendo un’assicurazione sulla vita superiore a 500.000 sterline e hai effettuato un test genetico predittivo per la malattia di Huntington.

Ciò significa che solo una condizione soddisfa attualmente i criteri per la divulgazione obbligatoria ai sensi del Codice del Regno Unito, ovvero un test genetico predittivo per l’HD in relazione alle domande di assicurazione sulla vita superiori a 500.000 sterline.

Di tutte le condizioni ereditarie per le quali esistono test predittivi – ogni gene di predisposizione al cancro, ogni condizione cardiaca, ogni disturbo neurologico – l’HD è l’unica ad essere oggetto di un’eccezione. Il motivo risiede nella matematica e nella statistica, perché un test HD positivo è tra i risultati più predittivi di tutta la genetica. È, in un certo senso, un riconoscimento indiretto di quanto la malattia sia grave e certa. Ma significa anche che le famiglie HD nel Regno Unito devono affrontare un obbligo di divulgazione che nessun altro gruppo di test genetici ha quando richiede un’assicurazione sulla vita consistente.

Nel complesso, il quadro del Regno Unito offre tutele notevolmente più forti rispetto agli Stati Uniti. Gli assicuratori non possono, ad esempio, chiedere affatto informazioni sulla maggior parte dei risultati dei test genetici. Ma l’eccezione per l’HD è reale ed è bene conoscerla.

Il problema all’orizzonte: i geni modificatori

Ecco un aspetto su cui la comunità HD dovrà iniziare a riflettere e di cui non abbiamo visto discutere molto nel contesto delle leggi sull’assicurazione e sulla discriminazione.

Cosa sono i geni modificatori?

Sappiamo che persone con la stessa lunghezza della ripetizione CAG possono avere traiettorie di malattia drasticamente diverse, con un esordio separato da decenni, causando una gravità della malattia che varia ampiamente. Gran parte di questa variazione è guidata dai modificatori genetici: piccoli cambiamenti in altri geni che determinano quando e con quanta gravità si manifesta la malattia.

Studi di associazione sull’intero genoma hanno identificato FAN1 come uno dei modificatori più significativi per l’età di esordio dell’HD. Altri geni modificatori candidati includono MSH3, MLH1, PMS1 e LIG1, tutti coinvolti nella riparazione del DNA. Una maggiore espressione di FAN1 è associata a un esordio ritardato e a una progressione più lenta dell’HD, suggerendo che svolga un ruolo protettivo.

Geni modificatori e cancro

Ora è qui che la cosa si complica. Questi non sono geni specifici per l’HD. Sono geni per la riparazione del disaccoppiamento del DNA (MMR). Difetti nell’MMR possono portare a tassi di mutazione notevolmente elevati che possono guidare la carcinogenesi.

I geni MMR sono la stessa famiglia di geni che, se mutati, sono alla base della sindrome di Lynch, una delle più comuni sindromi ereditarie di predisposizione al cancro. La sindrome di Lynch è causata da difetti dell’MMR ed è più spesso caratterizzata da cancro del colon-retto a esordio precoce e molti altri tipi di cancro. Mutazioni rare in MSH3 e FAN1 sono specificamente note per causare rare forme di cancro.

E i geni MMR sono solo quelli che conosciamo ora. Man mano che la ricerca sui modificatori avanza, identificheremo quasi certamente varianti in altri geni, alcuni con associazioni di malattie che non comprendiamo ancora. Le informazioni inserite oggi in una cartella clinica potrebbero avere implicazioni tra anni che nessuno aveva previsto al momento del test.

Screening per i geni modificatori

Sentiamo sempre più spesso membri della comunità HD chiedere se possono essere sottoposti a screening per i geni modificatori, curiosi di sapere se conoscere il proprio stato di modificatore possa dire loro qualcosa di utile sulla traiettoria della propria malattia. È una domanda del tutto ragionevole e riflette quanto i membri della comunità HD siano diventati sofisticati nella loro comprensione della scienza emergente.

Ma c’è una dimensione in quella domanda che non è stata ancora pienamente considerata: se il test dei modificatori rivela qualcosa sulla funzione di un altro gene, quell’informazione potrebbe non essere rilevante solo per l’HD. Potrebbe avere implicazioni indipendenti per il tuo rischio relativo ad altre malattie, rivelando informazioni che, negli Stati Uniti, potrebbero teoricamente influenzare la tua assicurabilità per prodotti che il GINA non copre.

Questo non è un argomento contro il test dei modificatori se dovesse diventare clinicamente disponibile. Piuttosto, sottolinea la necessità di un quadro legale più sofisticato che regoli la privacy genetica prima che tale test possa diventare routine. Ed è un’illustrazione vivida del perché le tutele parziali – quelle che coprono alcuni risultati genetici ma non altri, alcuni prodotti assicurativi ma non altri – diventino sempre più inadeguate man mano che un singolo test genetico diventa più informativo.

Come si presenta il progresso?

La nuova legislazione australiana implementa un divieto totale per gli assicuratori sulla vita di utilizzare i risultati dei test genetici nella valutazione del rischio, senza limiti finanziari o esclusioni per condizioni specifiche. Ciò fornisce la certezza che sottoporsi a test genetici, anche attraverso la partecipazione alla ricerca sanitaria o medica, non influirà sulla capacità di un individuo di ottenere una copertura assicurativa sulla vita.

Il Genetic Nondiscrimination Act del Canada, approvato nel 2017, proibisce allo stesso modo l’uso discriminatorio delle informazioni genetiche in un’ampia gamma di beni e servizi, incluse le assicurazioni sulla vita e sulla salute.

Il Codice volontario del Regno Unito sui test genetici e l’assicurazione offre tutele più ampie rispetto agli Stati Uniti, in quanto gli assicuratori non possono affatto chiedere informazioni sulla maggior parte dei risultati dei test genetici predittivi. Ma come abbiamo evidenziato, rimane un accordo industriale volontario piuttosto che una legislazione, e prevede ancora un’eccezione per l’HD nelle domande di assicurazione sulla vita di alto valore.

A differenza di altri paesi, gli Stati Uniti non hanno un quadro federale equivalente per l’assicurazione sulla vita, sull’invalidità o sull’assistenza a lungo termine. Ciò che esiste invece è un mosaico, con le tutele dell’assicurazione sanitaria del GINA, leggi a livello statale di varia forza e il consiglio pratico di acquistare l’assicurazione prima del test se vuoi mantenere aperte le tue opzioni. Questo quadro attuale richiede alle famiglie di prendere importanti decisioni finanziarie prima di avere le informazioni genetiche che le aiuterebbero a prendere tali decisioni. Per la comunità HD in particolare, crea barriere reali al test, alla partecipazione alla ricerca e al tipo di pianificazione informata della vita che le persone nelle famiglie HD meritano di perseguire.

La scienza dell’HD sta avanzando più velocemente delle leggi nate per proteggere le persone che ci convivono. L’Australia ha appena fatto un significativo passo avanti. I legislatori nel Regno Unito, negli Stati Uniti e in tutto il mondo dovrebbero prendere nota.

Riassunto

• L’Australia ha approvato una legislazione storica che vieta agli assicuratori sulla vita di utilizzare i risultati dei test genetici nella valutazione del rischio, una protezione che le famiglie HD negli Stati Uniti non hanno
• Il GINA, la legge federale statunitense che la maggior parte delle persone presume le copra, protegge solo l’assicurazione sanitaria e l’occupazione, lasciando esplicitamente escluse l’assicurazione sulla vita, sull’invalidità e sull’assistenza a lungo termine
• Le tutele del GINA scompaiono anche una volta che compaiono i sintomi, rendendolo uno scudo temporaneo per gli individui positivi al gene HD
• Le persone delle famiglie HD affrontano una posta in gioco assicurativa più alta rispetto alla persona media che si sottopone a test genetici
• Nel Regno Unito, l’HD è l’unica condizione per la quale gli assicuratori possono richiedere la divulgazione del risultato di un test genetico predittivo, fungendo da riconoscimento indiretto di quanto la malattia sia certa
• Man mano che il test dei geni modificatori si avvicina all’uso clinico, le implicazioni assicurative potrebbero estendersi oltre l’HD stessa verso rischi di altre malattie, come il cancro
• Mentre il Canada e l’Australia hanno tutele federali che coprono l’assicurazione sulla vita, il mosaico statunitense di leggi statali e il GINA lasciano esposte le famiglie HD

Per saperne di più sul GINA e sull’HD, la Huntington’s Disease Society of America mantiene delle utili FAQ su hdsa.org. Per informazioni sui test predittivi, si prega di parlare con un consulente genetico certificato che abbia familiarità con l’HD.