Avere figli: costruire una famiglia, la via della MH

Per le persone a rischio di malattia di Huntington, avere un bambino che potrebbe ereditare la MH può rendere estremamente difficili le decisioni relative alla pianificazione familiare. Questo articolo spiega le opzioni disponibili e come la scienza riproduttiva moderna possa fare la differenza fin da subito per le famiglie colpite dalla MH.

Avviso sui contenuti Questo articolo descrive questioni di fertilità, scelte difficili e procedure mediche, inclusa l’interruzione di gravidanza.

Non tutte le tecniche qui descritte sono disponibili ovunque e in alcuni paesi possono comportare spese ingenti. Quindi, se stai pensando a una di queste, ti consigliamo di contattare un consulente genetico specializzato per un consiglio personalizzato. Prima lo farai, più opzioni avrai.

Introduzione

Molte persone affette da malattia di Huntington, o a rischio di svilupparla, vorrebbero sapere se ci sono modi per avere figli senza trasmettere la malattia alla generazione successiva. La risposta breve è sì!

La scienza genetica e le tecnologie riproduttive fanno sì che diverse scelte siano disponibili per le persone a rischio di malattia di Huntington, per garantire che i futuri figli non siano a rischio di sviluppare la MH. Questo include le persone che si sono sottoposte a test e portano un’espansione del gene MH, ma ci possono essere opzioni anche per alcune persone che scelgono di non sottoporsi a un test genetico per la MH.

Innanzitutto: nulla deve cambiare

Sebbene gran parte di questo articolo si concentri sulle opzioni per avere figli senza MH, è importante sapere che avere un figlio senza sottoporsi ad alcun test genetico è un’opzione molto valida per i genitori a rischio della condizione.

Come ogni articolo di HDBuzz conferma, gli scienziati stanno facendo reali progressi verso la ricerca di trattamenti per la malattia di Huntington. Anche se non possiamo garantire nulla o promettere una tempistica precisa, crediamo fermamente che arriverà un momento in cui i bambini a rischio nasceranno in un mondo in cui la MH sarà una condizione trattabile.

Inoltre, c’è sempre la possibilità che il bambino non erediti l’espansione del gene MH in primo luogo, e quindi non svilupperà mai la MH.

Alcune persone potrebbero voler garantire figli senza MH, ma le opzioni potrebbero non essere disponibili per loro, ad esempio a causa della posizione geografica, del supporto finanziario o delle credenze religiose.

Avere un figlio a rischio di MH è qualcosa che può essere oggetto di discussione e dibattito all’interno della comunità MH. Anche se le persone potrebbero non essere d’accordo con le decisioni altrui, è importante ricordare che ognuno ha il diritto di essere rispettato quando prende le proprie decisioni.

L’Organizzazione Giovanile per la Malattia di Huntington dispone di alcune risorse per aiutare a discutere la MH e il rischio genetico con i bambini in modo appropriato all’età:

• Informazioni per bambini
• Informazioni per adolescenti
• Informazioni per giovani adulti

Alcune persone sentono di non voler correre rischi e vorrebbero evitare del tutto il rischio di trasmettere la MH. È qui che entrano in gioco le tecniche di test genetico. Queste opzioni sono disponibili sia che tu o il tuo partner siate a rischio di MH.

Quali sono le mie opzioni di test genetico?

Grazie ai test genetici, possiamo identificare il rischio di MH per un feto durante una gravidanza o negli embrioni in laboratorio.

Il test di un feto durante la gravidanza è chiamato test prenatale. Il test degli embrioni in laboratorio è una forma di fecondazione in vitro o FIV, ed è chiamato test genetico preimpianto o PGT.

Se tu o il tuo partner vi siete sottoposti a test genetici che confermano che portate un’espansione del gene MH, potrete sottoporvi a test diretti durante la gravidanza o tramite PGT, per confermare se la gravidanza o l’embrione ha ereditato o meno l’espansione del gene MH.

Alcune persone desiderano figli senza MH senza sottoporsi al test genetico in prima persona. Ci sono opzioni anche per questo! Queste comportano versioni più complicate degli stessi metodi. Quindi, per prima cosa discuteremo come funziona per le coppie in cui un partner ha già avuto un test genetico positivo per la MH.

Test Genetico Preimpianto (PGT)

Il test genetico preimpianto è un modo per avere un figlio senza MH senza dover considerare l’interruzione di gravidanza. Può essere, tuttavia, un processo lungo, impegnativo e costoso.

Il PGT prevede l’uso di ovuli e spermatozoi per creare embrioni in laboratorio, quindi l’esecuzione del test MH sugli embrioni e l’inserimento nell’utero solo degli embrioni negativi alla MH.

Il processo PGT

Il PGT è una FIV con un passaggio aggiuntivo di test genetico. La FIV è una procedura medica che prevede una terapia ormonale per indurre la donatrice di ovuli a produrre più ovuli del normale. La terapia ormonale può comportare iniezioni per somministrare i farmaci nel corpo.

Gli ovuli vengono quindi raccolti e fecondati utilizzando un campione di sperma.

Gli ovuli fecondati si sviluppano in embrioni, che vengono coltivati in laboratorio per un massimo di cinque giorni fino a diventare un piccolo agglomerato di cellule. Una o due cellule vengono rimosse da ciascun embrione in questa fase e inviate per il test genetico mentre gli embrioni vengono congelati e conservati. La rimozione di cellule in questa fase iniziale dello sviluppo non influisce sul modo in cui l’embrione si sviluppa.

Eventuali embrioni risultati non a rischio di sviluppare la MH continueranno a essere conservati. A seconda del paese in cui ti trovi, uno o due di questi embrioni senza rischio vengono quindi trasferiti nell’utero.

Circa due settimane dopo il trasferimento degli embrioni, viene eseguito un test di gravidanza su un campione di sangue. Se il trasferimento è andato a buon fine, la gravidanza procede normalmente.

Lo svantaggio del PGT

Il processo di stimolazione del rilascio degli ovuli, raccolta degli ovuli, fecondazione esterna al corpo e reimpianto degli embrioni nell’utero è sempre un processo lungo ed estenuante. Può anche essere pericoloso, comportando rischi per la salute della persona.

Diverse cose possono andare storte, come la produzione insufficiente di ovuli o embrioni. C’è anche una maggiore probabilità di avere gemelli con il PGT, il che comporta un lavoro più arduo e maggiori rischi.

Oltre ai rischi della procedura, possono esserci problemi con la parte genetica del PGT. Gli embrioni possono essere danneggiati quando le cellule vengono rimosse e a volte il test MH non funziona perché non c’è abbastanza DNA. La sfortuna può significare che tutti gli embrioni presentano la mutazione MH.

Alla fine, a volte è disponibile un solo embrione per l’impianto – e a volte nessuno. Per di più, una gravidanza può fallire dopo l’impianto. Nel complesso, ogni tentativo di PGT offre una probabilità del 20-30% di una gravidanza senza MH. Questo tasso di successo varia a seconda del centro PGT ed è dipendente da una serie di fattori.

Le donne sotto i 35 anni hanno i tassi di successo più alti – un’altra ragione per pensare in anticipo alla fertilità. Sfortunatamente, le possibilità di successo oltre i 40 anni sono esigue.

Quanto costa il PGT?

Il PGT è costoso. Il costo si aggira intorno ai 20.000 $ USA (15.000 £ o 18.000 €) per ogni tentativo.

L’assicurazione sanitaria di solito non copre il costo del PGT/PGD. In alcuni paesi il sistema sanitario pubblico finanzierà alcuni tentativi di PGT – ad esempio, tre tentativi nel Regno Unito – ma anche questo può variare all’interno dei singoli paesi e può essere limitato alle coppie senza figli esistenti.

Eventuali embrioni aggiuntivi non a rischio di MH possono essere conservati. Tuttavia, anche questo comporta un costo che varia a seconda della durata della conservazione.

Se questa è un’opzione che stai considerando, ti consigliamo di contattare il tuo servizio genetico locale per discutere l’idoneità, l’invio e i costi associati.

Test durante la gravidanza

È possibile eseguire un test genetico durante la gravidanza per vedere se il bambino in via di sviluppo (feto) porta l’espansione genica che causa la MH. Questo è chiamato test prenatale.

Decidere se testare un feto è una decisione difficile. È importante capire che il test prenatale per la MH viene eseguito solo con la consapevolezza che, se il risultato mostrasse che il feto porta l’espansione del gene MH, la gravidanza verrà interrotta. Questa è una scelta immensamente impegnativa e personale.

È importante riflettere attentamente sul test prenatale per la MH e su come ti senti riguardo all’interruzione di gravidanza, prima di rimanere incinta.

Una volta incinta, c’è pochissimo tempo per assimilare le informazioni sul test prenatale e prendere queste importanti decisioni, poiché il test deve essere eseguito precocemente durante la gravidanza.

Testare una gravidanza, ma non procedere con un’interruzione dopo un risultato positivo del test, toglierebbe al bambino il diritto di scegliere se sottoporsi al test genetico, più avanti nella vita. Dopotutto, la maggior parte delle persone a rischio di MH sceglie di non sottoporsi al test prima di sviluppare i sintomi. Sappiamo che possono verificarsi grandi problemi quando un bambino viene identificato, fin dalla nascita, come qualcuno che svilupperà la MH.

Inoltre, la maggior parte dei test in gravidanza può essere eseguita solo se sono stati effettuati test sulla coppia o su altri membri della famiglia in precedenza. Spesso, non c’è abbastanza tempo per fare questo lavoro preliminare quando una gravidanza è già iniziata.

Test Prenatale Invasivo

Più comunemente e in modo affidabile, una procedura chiamata villocentesi o CVS viene eseguita durante la gravidanza precoce per testare il feto. La CVS comporta la raccolta di un piccolo campione della placenta che rappresenta il DNA nel feto.

La CVS è una procedura rapida in regime ambulatoriale e in alcuni paesi viene eseguita in anestesia locale. A seconda di dove la placenta è attaccata alla parete dell’utero, un ago molto sottile viene fatto passare attraverso la cervice o attraverso la pelle dell’addome, utilizzando uno scanner ecografico per guidarlo. Un piccolo campione di cellule viene quindi raccolto dalla placenta.

Queste cellule possono essere utilizzate per testare l’espansione del gene MH. Alcuni centri genetici offriranno anche test per tre comuni sindromi cromosomiche come parte del test genetico CVS.

La CVS viene solitamente eseguita tra l’11a e la 12a settimana di gravidanza, ma non oltre la 15a settimana. Spesso è necessaria un’ecografia di datazione precoce prima di eseguire una CVS.

La principale complicanza di questa procedura è un piccolo rischio di aborto spontaneo. Ogni centro avrà informazioni specifiche sul rischio di aborto spontaneo a seguito di una CVS. Si prega di contattare il proprio centro locale se si desidera saperne di più.

Un’amniocentesi è un altro tipo di tecnica di test prenatale invasivo, simile a una CVS, ma preleva un campione di liquido amniotico anziché di placenta. Questa può essere eseguita a partire dalla 16a settimana. Ciò fornisce quindi un risultato a una gestazione molto più avanzata e può rendere le decisioni relative all’interruzione di gravidanza ancora più difficili.

Se il test genetico è positivo, un’interruzione può essere solitamente eseguita in anestesia generale fino a circa 12-13 settimane a seconda delle leggi del paese. Sfortunatamente, a volte può esserci una lista d’attesa per questa procedura.

In alcuni paesi l’interruzione di gravidanza può essere eseguita più avanti inducendo il travaglio; tuttavia la disponibilità di questa opzione dipende nuovamente dalle leggi del paese.

E se non volessi sottopormi al test genetico?

Ci sono modi per avere figli senza MH senza che il partner a rischio si sottoponga al test.

Utilizzano gli stessi metodi di base che abbiamo descritto – test prenatale o PGT – con una svolta genetica per identificare gravidanze o embrioni ‘ad alto rischio’ senza rivelare lo stato del gene MH del partner a rischio.

La svolta è un paio di metodi chiamati test di esclusione o test di non divulgazione. Questi comportano maggiore preparazione e pianificazione, e ci sono alcune situazioni in cui non è possibile, quindi se questa ti sembra l’opzione giusta: chiedi consiglio a un esperto in anticipo.

Come funziona il test di esclusione?

Il test di esclusione prevede almeno tre campioni di sangue. Uno ciascuno dalla coppia che desidera allargare la famiglia e idealmente uno ciascuno dalla madre e dal padre della persona a rischio di sviluppare la MH. Questa tecnica a volte potrebbe non essere un’opzione senza un campione di sangue dal genitore affetto da MH.

Sappiamo che ognuno di noi erediterà una copia del gene MH da ciascun genitore. Il nonno affetto avrà una copia normale del gene MH e una copia espansa del gene MH. Possiamo etichettare questi geni ‘AA’. Non sappiamo quale di questi sia stato trasmesso al loro figlio adulto – e quella persona non vuole sottoporsi al test per scoprirlo.

Il nonno non affetto avrà due copie normali del gene MH. Possiamo chiamarle ‘BB’.

L’adulto a rischio avrà una combinazione di A e B, con il gene A che ha una probabilità del 50% di portare la mutazione.

Se desiderano avere una famiglia senza sottoporsi a test genetici per determinare il proprio rischio, possiamo utilizzare il test di esclusione durante un test prenatale o PGT per identificare se il feto o l’embrione ha ereditato un gene A dal nonno affetto, o un gene B dal nonno non affetto. Questo ci dice se la gravidanza sarebbe ad alto rischio o a basso rischio.

Fondamentalmente, il test di esclusione identifica il nonno di origine, senza dirci se il gene MH espanso è stato ereditato. Se scoprissimo la risposta a questo, potrebbe rivelarci i risultati del genitore a rischio – cosa che stiamo cercando di evitare!

Il rovescio della medaglia è che alcuni embrioni ad alto rischio non portano una mutazione MH, il che significherebbe potenzialmente interrompere una gravidanza o scartare embrioni che in primo luogo potrebbero non essere stati a rischio di MH.

PGT a non divulgazione

La non divulgazione è una variante del PGT che consente alle persone a rischio di avere figli senza MH senza scoprire il proprio stato genetico. Questa opzione non è disponibile in tutti i paesi, quindi è importante contattare il proprio servizio genetico locale per sapere se questa è un’opzione disponibile nella propria zona.

Se una coppia a rischio opta per il PGT a non divulgazione, il campione di sangue della persona a rischio verrebbe testato per la mutazione MH. Alla persona a rischio non verrebbe comunicato il risultato di questo test, e nemmeno a nessuno dei professionisti sanitari che la persona a rischio incontra – solo i professionisti del laboratorio di fertilità conoscerebbero il risultato.

Il PGT inizia quindi con la raccolta degli ovuli e la generazione di embrioni. Se il risultato del test ‘segreto’ della persona a rischio mostrasse che aveva un’espansione del gene MH, gli embrioni vengono quindi testati per la MH e solo quelli senza l’espansione del gene MH vengono trasferiti per una potenziale gravidanza.

Alla coppia non viene detto quanti ovuli vengono prelevati, quanti vengono fecondati con successo o quanti embrioni vengono impiantati. Se non ci sono embrioni senza un’espansione del gene HD, il ciclo si interrompe e alla coppia viene detto che la fecondazione non è andata a buon fine, ma non il perché.

La fecondazione in vitro può fallire per molti motivi, quindi un mancato concepimento non può essere interpretato come se la persona a rischio avesse il gene HD.

Altre opzioni

Un modo per avere figli senza HD è usare ovuli o spermatozoi di donatori invece di quelli della persona a rischio. Decidere di avere un figlio con l’aiuto di un donatore è una decisione difficile, ma evita la necessità di considerare l’interruzione di gravidanza. Può essere fatto per le persone che hanno fatto un test predittivo che mostra che sono portatori di un’espansione del gene HD, così come per quelli a rischio che non vogliono essere testati.

Come tutte le scelte, questa è complicata. Il bambino non sarà geneticamente imparentato con il genitore a rischio e sarà necessario riflettere attentamente su come e quando condividere le informazioni con il bambino. Un genitore non ha bisogno di essere geneticamente imparentato con il proprio figlio per svolgere un ruolo genitoriale completo e amorevole. C’è un sacco di supporto disponibile per le persone che decidono di intraprendere questa strada, e questo può essere discusso prima di decidere di intraprendere il processo.

Molte coppie pensano di adottare bambini. In molti luoghi, le coppie con un partner a rischio di HD possono avere difficoltà ad adottare un bambino. Questo è dovuto alla presenza della malattia in famiglia e all’agenzia di adozione che deve garantire che il bambino abbia una casa stabile in cui andare. Tuttavia, ogni caso viene valutato individualmente, quindi vale la pena considerare l’adozione come opzione. Se vi è stata rifiutata l’adozione, le coppie a rischio possono essere in grado di diventare affidatari per i bambini, poiché questa è spesso un’opzione a breve termine, che si prende cura dei bambini per settimane o mesi alla volta. Il tempo che trascorri con i bambini affidatari, anche se breve, può spesso avere un impatto positivo sulla vita del bambino.

Direzioni future

La diagnosi prenatale non invasiva è un modo più recente di testare la gravidanza senza fare un test invasivo, evitando così il piccolo rischio di aborto spontaneo. Invece di un test invasivo che preleva un campione dalla placenta o dal liquido amniotico, la NIPD preleva un campione di sangue dal genitore che porta avanti la gravidanza. Questo test cerca minuscoli frammenti di DNA del feto che galleggiano nel sangue dei genitori.

La NIPD può essere eseguita a partire da circa 10 settimane di gravidanza. La NIPD di solito comporta un po’ di lavoro da parte del laboratorio prima della gravidanza. Richiede campioni dalla coppia che desidera allargare la propria famiglia e può richiedere un campione da un parente affetto.

La NIPD è già disponibile in clinica per alcuni disturbi ereditari ed è in fase di sviluppo per l’HD, ma non è attualmente ampiamente disponibile. Ci sono una serie di casi in cui la NIPD non sarebbe appropriata, ad esempio durante le gravidanze gemellari. Se e quando la NIPD per l’HD sarà disponibile, è probabile che un risultato che indica che una gravidanza è a rischio di HD possa essere seguito da un test invasivo per confermare i risultati del test, prima di prenotare un’interruzione di gravidanza.

Che dire delle persone LGBTQIA+?

Tutte le opzioni discusse sopra sono probabilmente disponibili per le coppie LGBTQIA+, con una storia familiare di HD, che stanno cercando di iniziare una famiglia. Ci sarebbe il passo aggiuntivo di trovare un donatore di sperma o di ovuli, così come una madre surrogata, se necessario, che comporterà costi aggiuntivi e scartoffie legali.

In molti paesi essere LGBTQIA+ non ti impedirà di accedere all’opzione di pianificazione familiare giusta per te e il tuo partner. Ci saranno informazioni specifiche per le tecniche di pianificazione familiare disponibili nel tuo paese per le coppie LGBTQIA+ che desiderano avere una famiglia.

Riassunto

Ci sono una serie di opzioni disponibili per le persone a rischio di HD che desiderano iniziare una famiglia.

Non tutti scelgono di sottoporsi a test genetici per iniziare una famiglia, e questa è un’opzione del tutto valida.

Per coloro che desiderano eliminare il rischio che il loro bambino erediti l’HD, potrebbe non essere necessario conoscere il proprio rischio di HD. Il test diretto può essere eseguito quando conosciamo il risultato del genitore a rischio e viene dimostrato che ha l’espansione del gene HD. Mentre il test di esclusione o di non divulgazione può essere eseguito per le coppie a rischio che non desiderano conoscere i propri risultati del test.

I test diretti e di non divulgazione possono essere eseguiti durante il test genetico preimpianto (PGT) in cui gli embrioni vengono creati in laboratorio e testati per il loro rischio di sviluppare l’HD, oppure un feto può essere testato durante la gravidanza. Il test in gravidanza può essere invasivo tramite il prelievo dei villi coriali (CVS) o non invasivo (NIPD), ma entrambi sono solo opzioni per coloro che prenderebbero in considerazione l’idea di interrompere una gravidanza a rischio di sviluppare l’HD.

Ci sono altre opzioni disponibili per le coppie a rischio che includono l’uso di ovuli/sperma di donatori o l’adozione/affido di bambini.

La consulenza di esperti, sotto forma di consulenza genetica, ti aiuterà a capire le opzioni esatte disponibili a livello locale e ad esplorare quale opzione ti sembra giusta. L’Associazione HD del tuo paese può dirti come metterti in contatto con un consulente genetico. Come per tante cose nella vita, la pianificazione anticipata e la comprensione di tutte le opzioni in anticipo è fondamentale.

Per saperne di più

• Pagina di Genetic Alliance (UK) sul test genetico preimpianto
• National Society of Genetic Counselors (USA). Trova un consulente genetico online. Il tuo medico di base, il medico di famiglia o l’Associazione HD regionale possono anche consigliarti su come essere indirizzato a un consulente genetico per discutere le opzioni di fertilità.
• Guida dell’Autorità per la Fertilità Umana e l’Embriologia alla fertilità assistita per le persone che vivono con condizioni genetiche (UK)